פסק-דין בתיק חב"ר 3602-09

1.       עניינה של התביעה שלפנינו היא עתירתה של התובעת להורות לנתבעת לייבא ולרכוש עבורה את התרופה "Valoron N" (להלן: "וולורון"), תרופה ממשפחת האופיאטים, ולחילופין לייבא עבורה את התרופה תוך שהתובעת תממן את עלותה. כן עתרה למימון טיפולי עיסויים יומיים.

לטענת התובעת, התרופה, בצירוף טיפולי העיסוי היומיים הם היחידים המביאים מזור לכאביה.

2.       הנתבעת (להלן: "הקופה") הינה תאגיד המספק שירותי בריאות למבוטחיו בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994.

התובעת הינה מבוטחת אצל הנתבעת, לרבות במסגרת תוכנית שב"ן (שירותי בריאות נוספים), "מכבי כסף".

הרקע העובדתי:

3.       התובעת, ילידת 1973, עברה ביום 19.12.2005 ניתוח בעמוד השדרה לכריתת דיסק והחלפתו בשתל. לאחר הניתוח החלה התובעת לסבול מכאבים חריפים ומתמשכים (בהקשר לניתוח זה מתנהלת תביעה נזיקית כנגד הרופא המנתח, בבית המשפט המחוזי מרכז). בהמשך, עברה התובעת שני ניתוחים נוספים בחו"ל אשר בשניהם הוחלף השתל שהושם בגופה. האחד, החשוב לעניננו, נערך בגרמניה ביום 16.3.2007 (להלן: "הניתוח השני") והנוסף נערך אף הוא בגרמניה, בדצמבר אותה שנה.

4.       במשך כשנה (עד לחודש ינואר 2008), קיבלה התובעת טיפולי עיסוי יומיים במימון ביה"ח "אסותא", שם בוצע הניתוח הראשון, להקלה על כאבים עליהם התלוננה.

5.       לתובעת נקבעה קצבת נכות יציבה בשיעור של 100% על ידי המוסד לביטוח לאומי החל מ- 13.7.2006 (נספח א' לכתב התביעה).

6.       באפריל 2007, לאחר הניתוח השני, כתב הרופא המנתח בגרמניה המלצה לטיפול רפואי שכלל, בין היתר, את התרופה וולורון. הומלץ על טיפול באמצעות התרופה למשך 12 שבועות ועד להתייעצות נוספת (נספח 1 לתצהיר ד"ר לומניצקי). ביום 5.7.2007 כתבו הרופאים המנתחים בגרמניה סיכום טיפול בתובעת בציינם כי בשלב זה ימליצו לתובעת לעבור טיפול שיקומי אינטנסיבי במרכז המתמחה בכך (נספח 7 לתצהיר ד"ר שני). הרופאים לא חזרו על ההמלצה לטיפול בוולורון.

7.       עוד בטרם סוכם ביקורה בגרמניה כאמור לעיל, פנתה התובעת לקופה בבקשה לקבלת התרופה שנרשמה לה שם באפריל 2007, קרי, תרופת הוולורון.

8.       התרופה וולורון אינה מיוצרת בישראל ואין לה חלופה גנרית. היא אינה מצויה בסל התרופות ואינה רשומה בפנקס התכשירים שמכוח תקנות הרוקחים (תכשירים), תשמ"ו-1986 (להלן: "תקנות הרוקחים"). הצדדים אינם חלוקים על כך.

הצדדים גם אינם חלוקים על העובדה כי אף חברותה של התובעת בתוכנית השב"ן אינה מקנה לה זכאות לקבלת התרופה מכוח השב"ן, משאינה עומדת בהגדרת "מחלה קשה" שבסעיף 37 למסמך הזכויות והחובות (נספח 1 לכתב ההגנה).

9.       קבלת התרופה המבוקשת יכולה איפוא להיעשות אך ורק במסגרת ועדה לאישור טיפול תרופתי חריג.

הנוהל למתן אישור כאמור הינו מכוח תקנה 29(א)(1) לתקנות הרוקחים וגובש במסגרת הקופה. על פי אותו נוהל, הרופא המטפל מנפיק טופס; סניף הקופה מעביר את הטופס למטה הקופה ונדרש אישור של רופא המחוז אליו משתייך המטופל לשם המשך ההליך, מערך הרוקחות ויו"ר ועדת התרופות (תצהיר ד"ר לומניצקי).

10.   ביום 22.4.2007 הגישה התובעת טופס ערוך על פי התקנות החתום על ידי רופא משפחה (נספח ה' למוצגי התובעת). במסגרת הטופס ביקשה התובעת את החרגת התרופה וולורון ויבואה בעבורה.

11.   ביום 2.5.2007 ניתנה החלטת הועדה המורה על דחיית בקשתה של התובעת. בסיכום דיון הועדה (נספח 2 לתצהיר ד"ר לומניצקי) צויין כדלקמן:

"מדובר בתרופה שאינה רשומה או קיימת בארץ. לעומת זאת יש חלופות רבות טובות הרשומות וניתנות לטיפול בסוג זה של כאב. חרף תסמונת הכאב הקשה החולה איננה חריגה רפואית. לא ניתן לאשר את בקשה לטיפול ב- VALERON-N המשווקת רק במספר קטן של מדינות באירופה".

12.   בהמשך לכינוס הוועדה כתב ביום 3.5.2007 המנהל הרפואי של מחוז המרכז בקופה, ד"ר מיקי נובל, לתובעת כי בקשתה נדונה ונדחתה על ידי ועדת התרופות בהנהלת הקופה, תוך שנימק את הדחייה כאמור בסיכום דיון הוועדה דלעיל והפנה את התובעת לרופאת המשפחה, כדי שזו תתאים לה משכך כאבים אחר.

13.   בין לבין פנתה התובעת להתייעצות עם ד"ר ברקת שיף-קרן, במרפאת כאב בתל אביב (נספח ד' למוצגי התובעת). במסגרת ההתייעצות צויין בכתב ידה של ד"ר שיף-קרן כי התובעת ניסתה כבר מספר תרופות נוספות נגד כאבים וכי היא מטופלת בוולורון.